Registration Form
Fill
Your Details
Personal Details
Full Name / பெயர்
*
Age / வயது
*
Occupation / தொழில்
Gender / பாலினம்
Male / ஆண்
Female / பெண்
Other / மற்றவை
No. of Family Members / குடும்ப உறுப்பினர்கள்
Health Vitals
Blood Pressure
Heart Rate (bpm)
Pulse Rate
Naadi / நாடி
Medical History
Hypertensive? / உயர் இரத்த அழுத்தம்?
Yes / ஆம்
No / இல்லை
Diabetic? / நீரிழிவு நோய்?
Yes / ஆம்
No / இல்லை
Any Chronic Ailment / நாட்பட்ட நோய்
Medication History / மருந்து வரலாறு
Siddha Assessment
Interest in Siddha Medicine & Therapy? / சித்த மருத்துவம்?
Yes / ஆம்
No / இல்லை
Hypersensitive? / அதிக உணர்திறன்?
Yes / ஆம்
No / இல்லை
Diabetic (for Siddha record)? / நீரிழிவு (சித்தா)?
Yes / ஆம்
No / இல்லை
Contact Details
Address / முகவரி
*
Health Block No. / சுகாதார தொகுதி
*
WhatsApp / Phone
*
10 digits only
Submit Registration / பதிவு செய்க
